野菜にんじん専門店プレゼント企画！

野菜にんじん専門店の自慢の商品を抽選でプレゼントしております。

【野菜にんじん専門店】
〒869-1101
熊本県
菊池郡菊陽町津久礼521-9
TEL：096-213-5278
FAX：096-213-5289

／

野菜にんじん専門店プレゼント企画！

野菜にんじん専門店新商品〔黒人参粉末カプセル〕販売記念として、当農園産の黒ニンジン粉末カプセルを抽選で３名様にプレゼントします！

黒人参は当農園産（熊本県産）の人参です。
当農園で収穫した黒人参を粉末状にしてカプセルに詰めました。日本でも数少ない貴重な黒人参の粉末カプセルをお試しください。

◆応募要領	下記の応募フォームにご記入後、送信ボタンを押すと確認の画面を表示します。お間違いがなければ応募のボタンを押して、応募完了となります。
◆応募期限	2010年7月29日受付開始～2010年8月30日受付終了
◆当選人数	抽選で合計３名様
◆当選のご案内	厳正な抽選後、３名様宛てにメールにて住所等の確認を行います。確認後、賞品を発送及びホームページに掲載致します。 ※メールで確認がとれない場合は当選無効とさせて頂きます。
◆応募資格	当サイト専用の応募フォームからの応募のみ受け付けます。

◆お名前

◆フリガナ

（全角カタカナ）

◆E-mail

◆住所

〒－

◆電話番号

市外局番( ) -

◆FAX番号

市外局番( ) -

◆性別

男性女性

◆生年月日

年

◆人参の葉にはどのような効果があると思いますか？

◆フルーツニンジンを食べたことはありますか？

◆ダイレクトメール（Eメール）ご希望

希望する希望しない

◆メッセージ・感想

送信ボタンを押すと、応募確認画面を出力します。